通訊員 郭晟
總人口7萬人的寧陜縣，每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師3.5人，屬于典型的醫(yī)療資源較為匱乏的山區(qū)。但依托緊密型縣域醫(yī)共體建設，該縣的1家總院、13家分院、3個衛(wèi)生所、51個村衛(wèi)生室構建起責任、管理、服務、利益的共同體，通過駐點坐診、每周預診、按月巡診等方式，省市6家三級醫(yī)院28名專家、骨干到寧陜對口幫扶，總院選派2 名科室主任到分院任執(zhí)行院長、20名主治醫(yī)師常年駐點坐診、11名副主任以上醫(yī)師每周到分院定期坐診，下移重心、下沉資源，讓基層群眾就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。該縣“組織架構統(tǒng)建”這一實踐，也成為我市探索醫(yī)保支付機制的一大亮點。
為深入推進“三醫(yī)”聯(lián)動改革，切實破解群眾看病難、看病遠、看病貴難題，市醫(yī)保局聚焦緊密型縣域醫(yī)共體(以下簡稱“醫(yī)共體”)建設，率先探索醫(yī)療醫(yī)保服務“四個統(tǒng)一”、基金支付改革“三個實施”、待遇優(yōu)化提升“三個體系”，以新機制充分發(fā)揮醫(yī)保基礎、基金牽引和支付杠桿作用，初步形成了“基金平穩(wěn)運行、外流支出減緩、雙向平行轉診、基層首診增長”的共贏格局。
“四個統(tǒng)一”:醫(yī)療服務有了新秩序
組織架構統(tǒng)建。建立市、縣醫(yī)改領導小組全面統(tǒng)籌醫(yī)共體建設工作，醫(yī)共體黨委作為功能型黨組織，實行總院、分院治理機制和醫(yī)共體黨委領導下的院長負責制，實施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保服務、財務審計、信息系統(tǒng)等統(tǒng)一集中管理。試點縣寧陜縣醫(yī)共體，“責任、管理、服務、利益”與共的實踐經(jīng)驗正在向全市推開。
資金打包統(tǒng)合。實行醫(yī)保基金、公衛(wèi)資金和財政專項資金總體打包，醫(yī)保基金以醫(yī)共體整體作為對象，合理確定打包付費總額預算指標，規(guī)范基金撥付流程，促進醫(yī)共體內(nèi)部不同級別、不同類型的醫(yī)療機構分工協(xié)作。醫(yī)保部門建立基金結余留用政策，明確合理超支分擔界限，支持基層醫(yī)療機構服務利用，提高基金使用效率。
服務能力統(tǒng)提。提升醫(yī)共體總院牽頭能力，加強與對口幫扶城市公立三級醫(yī)院的深度合作，提升縣域醫(yī)療服務能力。提升分院首診能力，總院臨床科室通過到鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院設立專家工作室、加強基層遠程醫(yī)療服務設備配置等舉措，提高基層首診率和醫(yī)療服務能力。提升村級網(wǎng)底能力，健全全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制，推進鎮(zhèn)村一體化服務，增強“有序就醫(yī)、基層首診”的粘性。
內(nèi)部運行統(tǒng)管。醫(yī)共體制定內(nèi)部章程，明確發(fā)展目標、管理體制以及各成員單位和各分院的功能定位、辦醫(yī)方向、權利義務等內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)共體內(nèi)部治理結構和運行規(guī)則。組建醫(yī)共體醫(yī)保服務部，負責醫(yī)保總額預算管理、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療價格管理、轉診備案、零星報銷結算、外傷初審、醫(yī)保監(jiān)管考核工作，統(tǒng)一醫(yī)保規(guī)范化管理運行。
“三個實施”:醫(yī)保支付有了新標準
實施總額預算管理。根據(jù)國家醫(yī)共體建設評判標準，由衛(wèi)健部門判定為“緊密型”并實質(zhì)運行的醫(yī)共體，實施醫(yī)保基金總額打包付費。市級醫(yī)保部門實施區(qū)域總額預算管理，以年度基金支出預算為基礎，綜合考慮基金運行情況，進行分縣區(qū)區(qū)域總額預算，原則上各縣區(qū)支出預算占收入預算職工不低于90%、居民不低于85%。縣級醫(yī)保部門實施醫(yī)共體總額打包付費，根據(jù)市級下達總額預算數(shù)，融合DRG付費、床日付費、門診按人頭付費等復合式支付方式內(nèi)容，原則上除職工個人賬戶、生育津貼和其他暫不具備條件打包的基金全部列入醫(yī)共體總額打包付費總額，“應包盡包”“錢隨人走”。
實施支付方式改革。健全以按疾病相關診斷分組(DRG)付費為主的多元復合式醫(yī)保支付體系，將參保人在市域內(nèi)就醫(yī)實行DRG結算費用納入醫(yī)共體打包付費總額，實行市級統(tǒng)籌下醫(yī)共體總額打包預算和醫(yī)共體DRG子預算“雙預算”管理。市級醫(yī)保部門在全市DRG年度預算總額基礎上，根據(jù)各縣域參保人上年度住院治療納入統(tǒng)籌區(qū)DRG結算費用，綜合考慮醫(yī)療服務數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，核定各縣域DRG預算，縣級醫(yī)保部門依據(jù)預算確定“醫(yī)共體DRG子預算”。按照DRG結算辦法，在統(tǒng)籌區(qū)年度清算后，各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門按照全市清算結果，完成對醫(yī)共體的DRG基金清算撥付。醫(yī)共體DRG年度清算結果據(jù)實撥付，由總醫(yī)院按照相關規(guī)定比例分配。
實施結余留用政策。嚴格按照“總額預算、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束和責任共擔機制，“醫(yī)共體DRG子預算”內(nèi)的資金清算按DRG結余留用、合理超支分擔相關政策執(zhí)行;“醫(yī)共體DRG子預算”外的打包資金清算后總額出現(xiàn)結余或超支的，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎上，對于定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等情況產(chǎn)生的合理超支，給予合理補償。結余留用資金按照公立醫(yī)院薪酬制度改革相關規(guī)定執(zhí)行。
“三個體系”:待遇優(yōu)化有了新機制
完善監(jiān)督考核體系，確保基金規(guī)范使用。醫(yī)保部門履行基金監(jiān)管責任，建立以縣內(nèi)就診率、成本控制、群眾健康、資源下沉、協(xié)議執(zhí)行等為主要指標的醫(yī)共體績效考核評價體系，突出縣域內(nèi)就診率、基層就診率等關鍵指標，評估醫(yī)共體的運行效果和服務質(zhì)量與打包付費結算清算相掛鉤。加強對醫(yī)共體運行的分析研判，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)共體醫(yī)療費用、轉外就醫(yī)、基金運行等情況，及時向醫(yī)共體反饋信息，加強督促指導整改落實，確保基金在醫(yī)共體內(nèi)部規(guī)范有效使用。
完善支付政策體系，助推醫(yī)共體分級診療。優(yōu)化醫(yī)保支付政策，按照“資源下沉、分級診療”的要求，醫(yī)共體內(nèi)雙向轉診屬于同一住院治療過程，上轉住院患者只需支付住院起付線差額部分費用，下轉住院患者不再支付同一疾病診斷住院起付線費用，鼓勵醫(yī)共體內(nèi)實行基層首診、雙向轉診。完善差異化報銷政策，門診方面把多發(fā)病、常見病等普通門診費用納入到醫(yī)保統(tǒng)籌基金或者慢病保障范圍，住院方面在報銷比例上對基層醫(yī)療機構給予傾斜，2024年政策范圍內(nèi)職工和居民醫(yī)保平均住院報銷比例，基層醫(yī)療機構比二三級醫(yī)院分別要高9個百分點和16個百分點。有些縣(區(qū))通過制定特困供養(yǎng)人員就醫(yī)管理辦理，引導特殊困難人群首診在基層等措施，促進分級診療，強化分級診療體系建設。
完善配套制度體系，集成醫(yī)保改革紅利。推行基層病組，充分考慮醫(yī)療機構實際診療水平，遴選病情穩(wěn)定、費用較低且在基層醫(yī)療機構就診較多的病例，制定基層病組(病種)庫，逐步實行不同層級機構同病同付。落實藥耗集采，常態(tài)化制度化落實藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購使用，原則上由醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一組織藥品耗材采購、配送、結算等，滿足醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機構藥品耗材需求，遏制藥品耗材不合理使用，降低群眾看病就醫(yī)負擔。
