今年60多歲的老鄭夫婦居住在廈門市禾山社區，夫妻倆患有糖尿病、高血壓，常年輾轉去大醫院就診，大醫院人滿為患，看個病至少要大半天，一直為看慢病犯愁。

在一次體檢中，老鄭夫婦聯系到了廈門中醫院糖尿病科專家蔡川海。他在社區出診，為兩位老人做了中醫體質辨識，量身定制中醫調理方案，并指導飲食。幾個療程下來，老人的血壓血糖指標恢復正常。老鄭對分級診療模式贊不絕口：“看慢病再不用花慢工夫。”

廈門中醫院突出中醫藥在慢病管理中的優勢，加強中醫師在“三師共管”（專科醫師、全科醫師、健康管理師）服務體系中的作用，對已有的“三師共管”團隊進行結構性調整，成立中醫專家組，選擇相應的治療、預防、養生方法，進行因人而異的干預，調養體質、辨證治療，使患者血壓、血糖達到控制目標，降低各種并發癥的發病率及死亡率。社區醫生利用舌像儀等設備，運用中醫體質辨識系統，對患者個人體質進行辨識，讓患者擁有個性化的診療方案。

家住禾山區的于女士長年受風濕病痛的折磨，雙手雙腳腫脹變形。好不容易掛上廈門中醫院主任醫師陳進春的號，經過兩次治療，于女士病痛明顯減輕。但因行動不便、坐車困難、掛號難，她每次看病好幾天都緩不過勁來。分級診療體系建立后，使得于女士在社區就能看上專家號。

今年3月，廈門中醫院著重開展糖尿病科、心血管內科“專家下社區”的分級診療服務，相關專家定期到禾山、金山、江頭及殿前4個社區坐診。禾山社區衛生服務中心定期組織中醫院專家、全科醫師和健康管理師，一起上門入戶為他們進行檢查治療，保證每一位患者都能享受到分級診療帶來的實惠。

居民在社區看病，如果病情有變，全科醫師便及時與中醫院的專家電話會診。必要時，還會雙向轉診將病患轉移到市中醫院專科治療。等病情穩定后，專科及時將患者轉回社區后續跟蹤治療。這樣的“分級診療、慢病先行、上下聯動、三師共管”，實現對慢病患者在院前健康管理、院中診斷治療、院后疾病管理的醫療服務新體系，讓“三師”共同管理慢病，最終實現慢病的防治結合。

做好分級診療，首先要取得患者對社區全科醫師的信任。社區派出全科醫生和健康管理師到中醫院參加培訓，讓社區醫生長本領。中醫院專家在社區坐診，對全科醫師進行知識培訓，邀請相關患者來現場聽課。課程結束后，專家借機給病人介紹社區全科醫師，讓患者了解社區醫師。診治方案是在三級醫院專家的指導下進行的，逐步讓慢病患者愿意留在社區，提升社區全科醫師與患者之間的信任度。

廈門中醫院院長耿學斯說，分級診療全面實施后，醫院與下屬的4家社區衛生服務中心形成優質醫療資源的互通、互惠、互助，并覆蓋湖里區的分級診療網絡。中醫院就診的慢病患者結構發生變化，輕病患者來大醫院就診減少了，20%沉淀在社區。危重病人、復雜病人增多了，大醫院看大病、看疑難雜癥，小病在社區治療，分級診療成效初顯。