為充分發(fā)揮醫(yī)療保障保障民生、服務(wù)民生的作用，更好融入全市改革發(fā)展大局，成為經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的“壓艙石”“助推器”，安康市醫(yī)保局多措并舉，扎實開展醫(yī)保基金管理提升年行動，補(bǔ)齊管理短板，提升管理水平，以更高的視野謀劃醫(yī)保工作，維護(hù)基金安全，管好群眾“救命錢”。
堅持源頭發(fā)力，強(qiáng)化全領(lǐng)域基金制度保障
今年以來，全市醫(yī)保部門在做好參保登記管理的基礎(chǔ)上，多維度、多方式開展宣傳發(fā)動，充分調(diào)動全民參保積極性。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制醫(yī)保基金收支預(yù)算，按時進(jìn)行月度結(jié)算和年度清算。對基金當(dāng)期結(jié)余、住院率、就醫(yī)次均費用等重點指標(biāo)加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)警，控制醫(yī)療費用不合理增長。
規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整，優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項目價格受理審核流程，提高常用藥品價格監(jiān)測質(zhì)量。堅持總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位原則，結(jié)合本地實際，及時跟進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格修訂。壓實醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購主體責(zé)任，建立定期通報機(jī)制，加強(qiáng)實地督導(dǎo)，嚴(yán)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)線下采購、不執(zhí)行集采中選結(jié)果和不按約定采購等違規(guī)行為。
深化醫(yī)保支付方式改革，全面實行總額控制下以DRG付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步將一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DRG支付方式改革范圍。積極推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)療康復(fù)床日付費模式，建立日間診療醫(yī)保支付方式，對長期住院的精神病患者實行按床日階梯付費；建立信息披露制度，明確醫(yī)保信息公開內(nèi)容、程序和周期等，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。
著力綜合施策，筑牢全過程基金安全防線
加強(qiáng)個人賬戶管理，嚴(yán)格執(zhí)行個人賬戶資金劃撥程序，定期篩查個人賬戶劃撥情況。加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，確保個人賬戶規(guī)范使用；按要求及時做好目錄維護(hù)，指導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好政策銜接、目錄對應(yīng)、費用明細(xì)上傳等工作，從源頭上杜絕違規(guī)問題發(fā)生。
加強(qiáng)異地就醫(yī)管理，穩(wěn)步擴(kuò)大門診慢特病病種、特殊藥品異地就醫(yī)直接結(jié)算定點范圍，按中省要求將門診慢特病相關(guān)治療費納入異地就醫(yī)結(jié)算范圍。建立異地就醫(yī)醫(yī)保費用核查機(jī)制，利用智能審核系統(tǒng)開展數(shù)據(jù)核查。及時清算異地就醫(yī)費用，探索將異地就醫(yī)費用納入DRG支付范圍；加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，完善協(xié)議準(zhǔn)入評估細(xì)則，優(yōu)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“能進(jìn)能出”的動態(tài)管理機(jī)制，健全定點申請、協(xié)議履行、費用審核、評估考核管理措施。聯(lián)合相關(guān)部門制定基本醫(yī)療保險醫(yī)師管理辦法，加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師考核評價。加強(qiáng)醫(yī)保基金結(jié)算支付環(huán)節(jié)審核，對中高風(fēng)險業(yè)務(wù)實行“一事雙審”，落實初審全覆蓋、住院費用抽查復(fù)審比例不低于5%。
綜合運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析等手段加強(qiáng)日常檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的異常問題及時組織現(xiàn)場稽核，結(jié)合醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析、費用審核等發(fā)現(xiàn)的集中問題開展重點核查。突出對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用、參保單位繳費基數(shù)、DRG付費病案質(zhì)量等關(guān)鍵點的監(jiān)督檢查，對門診統(tǒng)籌、門診慢特病、特殊藥品使用等重點領(lǐng)域進(jìn)行稽核全覆蓋。對上級部門交辦的問題線索、舉報投訴涉及的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時開展現(xiàn)場核查，依法依規(guī)處理。對定點機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、費用審核支付、信息系統(tǒng)使用、違約機(jī)構(gòu)處理等高風(fēng)險崗位及業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行重點檢查，實現(xiàn)內(nèi)控事項流轉(zhuǎn)留痕、責(zé)任到人。
突出標(biāo)本兼治，完善全鏈條基金監(jiān)管格局
持續(xù)開展專項整治，持續(xù)加大醫(yī)保基金使用監(jiān)管力度，聯(lián)合公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，聚焦檢查檢驗、血液透析、骨科、門診待遇等重點領(lǐng)域，堅決查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，曝光典型案例，深度凈化重點領(lǐng)域醫(yī)保基金使用行為。
強(qiáng)化行政執(zhí)法，建全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，完善行政執(zhí)法制度。建立案件合議、法制審查等規(guī)章制度，規(guī)范行政處罰案件辦理程序，依法依規(guī)行使行政處罰裁量權(quán)，不斷提升法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。健全信用監(jiān)管體系，完善基金監(jiān)管信息體系制度，推進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級分類管理。將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，探索將信用記錄情況與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。對失信參保人員，按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等措施。
加快推動智能監(jiān)管，提升智能審核系統(tǒng)效能，動態(tài)更新醫(yī)保智能審核和監(jiān)控“知識庫”“規(guī)則庫”，全力推進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)有效對接。建立適應(yīng)DRG支付特點的結(jié)算審核和智能監(jiān)控規(guī)則，加快推動醫(yī)保數(shù)據(jù)精算系統(tǒng)和反欺詐數(shù)據(jù)模型建設(shè)，通過大數(shù)據(jù)分析提升基金管理質(zhì)效。構(gòu)建協(xié)同監(jiān)管格局，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責(zé)問責(zé)機(jī)制，形成聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合查處、聯(lián)合懲戒的綜合效應(yīng)。落實舉報獎勵制度和社會監(jiān)督員制度，扎實開展集中宣傳月等行動，常態(tài)化開展醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)宣講，形成全社會監(jiān)督共治良好態(tài)勢。
（安康市醫(yī)療保障局供稿）
