2023年1月1日起，我市正式實施《安康市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法（試行）》，落實職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕參保職工醫療負擔。
一是強化門診共濟保障功能。在做好群眾負擔較重的門診慢特病醫療保障工作的基礎上，將過去只能用個人賬戶支付或現金支付的多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍，建立了普通門診統籌制度，在全體參保人員范圍內實行共濟保障，實現了門診費用的大共濟。
二是明確保障范圍和支付標準。此次改革，適用于安康市職工醫保全體參保人員，待遇支付向退休人員傾斜。具體支付標準是：一個自然年度內，參保人員個人發生的政策范圍內普通門診費用累計起付線標準為每人每年200元。在職職工普通門診統籌年度最高支付限額為800元，退休人員普通門診統籌年度最高支付限額為1000元，不享受個人賬戶待遇的參保人員門診統籌年度最高支付限額為300元，跨年不結轉。在職職工門診統籌基金支付比例為一級及以下定點醫療機構60%、二級定點醫療機構55%、三級定點醫療機構50%，退休人員門診統籌支付比例按醫療機構級別較在職職工標準分別提高10個百分點。
三是做到各種待遇間的有效銜接。建立門診共濟保障機制后，參保職工既可以享受普通門診統籌報銷政策，也可以享受門診慢特病統籌報銷政策，更好地解決了參保人員門診費用的報銷問題，進一步提高了參保職工的待遇水平。當參保人員在使用完當年度門診統籌最高支付限額后，在定點醫療機構發生的醫保政策范圍內的門診醫療費用，還可進入補充醫療保險。
四是改進個人賬戶計入辦法。在職職工（含靈活就業人員）個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶劃入按照90元/人/月的標準劃入。調整統籌基金和個人賬戶結構后，個人賬戶計入的金額有所減少，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員的門診報銷待遇。
五是擴大個人賬戶支付范圍。個人賬戶可用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。也可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
六是明確就醫結算方式和服務管理。參保人員在定點醫療機構普通門診就醫，發生政策范圍內的醫療費用，持醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證直接結算，參保人員按規定只需支付個人負擔部分費用，醫保基金支付部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構定期結算。異地就醫參保人員經申請辦理異地就醫備案后，在異地定點醫療機構門診就診產生的普通門診費用，按照本市職工醫保門診統籌政策執行。加強對個人賬戶使用、結算等環節的動態審核管理，協同衛健、醫保、財政、稅務等部門形成基金監管合力,依法打擊欺詐騙保、套保等違法違規行為，確保基金安全高效、合理使用。
