通訊員 王丹 趙德聰 魏瑋 王彪 張瑾 祝恒朝
2021年，安康市醫保工作以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實市政府《關于進一步加強醫療保障工作的意見》和全市醫保工作會議精神，堅持以人民為中心，堅持新發展理念，聚力實施“12345”戰略，不斷優化醫療保障服務，提升醫保治理水平，推動醫保高質量發展。
應保盡保 全民參保
2021年，我市以實現覆蓋全民、依法參保為目標，狠抓基本醫療保險參保繳費管理工作，扎實推進全民參保計劃，不斷擴大參保覆蓋面，實現全民參保應保盡保，群眾獲得感滿意度持續增強。2021年，全市參加基本醫療保險276.38萬人，其中城鄉居民醫保254.94萬人，職工醫保21.44萬人。城鄉居民基本醫保基金收入22.38億元，職工基本醫保基金收入8.7億元。
一是廣泛宣傳發動。印制醫保政策簡明讀本、城鄉居民基本醫療暨大病保險報銷政策一覽表以及明白卡、宣傳單，充分利用報紙、電視、廣播等新聞媒體開辟“安康醫保 幸福安康”專欄，靈活運用各類網站、公示欄、短信、手機APP、微信等多種形式，廣泛宣傳醫保繳費政策，不斷提高政策的知曉率，營造人人參與醫保、人人關心醫保的良好氛圍。及時發布信息，詳細介紹參保范圍、繳費標準、繳費流程、網上繳費方式等事項，逐級公布業務咨詢電話，提倡醫保業務“不見面”辦理，努力使廣大群眾對參保繳費等醫保政策應知應會、入腦入心，實現參保繳費宣傳到位。
二是政策落實推動。市政府召開專題會議全面安排部署全市征繳工作，加強與稅務、財政、人社、民政等部門協作配合，及時印發城鎮職工和城鄉居民參保繳費工作通知，重點對參保繳費的政策依據、參保對象、資助標準、繳費標準、繳費流程等進行了明確，落實各相關部門責任，實現繳費標準的“政策供給”。同時將參保登記、繳費核定等工作納入年度目標責任考核內容，實行逐級管理、分工合作、統籌兼顧的管理機制，堅持參保繳費信息定期通報制度，對進度落后的及時發出督辦提醒。市政府辦、市鞏固銜接領導小組辦公室印發3期通報，對工作不重視、措施不得力，連續通報二次且排名靠后的縣（市、區）進行約談；對逾期未完成征繳任務的，按規定追究相關責任，超常規推進職工和城鄉居民參保繳費。
三是各方協同聯動。按照“政府主導、稅務主責、部門配合、上下聯動”的要求，明確縣區、鎮辦政府醫保費用征繳的主體作用，充分發動鎮、村干部和“四支力量”，堅持“鎮不漏村、村不漏組、組不漏戶、戶不漏人”的原則，逐戶逐人進行排查，全面動員及時參保繳費。全市醫保部門積極主動作為，切實加強與稅務、扶貧、財政、衛健、民政等部門的溝通協調，做到參保繳費、參保資助數據共享，隨時掌握繳費動態。市、縣區醫保部門定期將鄉村振興部門提供的脫貧人口信息與稅務部門提供的繳費人員信息進行比對，確保參保信息全覆蓋。各級醫保經辦機構采取書面稽核和實地稽核的方式，對參保單位申報繳納社會保險費的基數、人數、工資、比例、金額等進行重點稽核，對漏保、漏報、瞞報的用人單位按相關法律法規進行處理，形成用人單位依法參加職工醫保的主動性，確保應保盡保、應收盡收。
依法監管 嚴格監督
全市醫保部門加強了定點醫藥機構協議管理，在定點申請、協議履行、費用審核、評估考核等各環節中嚴格把關、加強監管，對違反協議約定騙取醫保基金的行為保持高壓態勢、重拳出擊。
一是打擊欺詐騙保，營造良好氛圍。印發《醫保定點醫療機構專項整治行動方案》《2021年安康市定點醫療機構飛行檢查工作方案》,4月份組織定點醫藥機構開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動，開展主題宣講60余場次，查處定量定性問題違規資金2650.23萬元，解除服務協議2家，暫停服務協議1家，立案調查1家，行政處罰6家，向紀檢監察機關移交案件線索1起。使各定點醫藥機構充分認識到了維護基金安全的重要性，共同營造良好的醫保基金使用氛圍。
二是加強協議管理，維護基金安全。提請市政府建立了醫保基金監管工作聯席會議制度，建立向紀檢、公安線索移交制度，制定《安康市醫療保障專業技術人員（專家）庫管理辦法（試行）》《安康市醫療保障專業技術人員（專家）管理制度（試行）》，聘任80名醫療保障專業技術人員（專家），強化醫藥機構協議管理，制定全市統一的協議范本，嚴格備案審查，規范經辦機構協議簽訂，并對全市定點醫藥機構協議履行情況開展專項檢查和年終考核。一年來，對744家定點零售藥店（診所）、2141家定點醫療機構履行醫保服務協議情況進行全覆蓋檢查。對檢查中發現有疑似違規問題的定點醫藥機構進行了實地專項稽核檢查，依據協議相關條款進行了處理，追回醫保基金1642.48萬元。同時，按照權責清晰的要求，將中心城區337家定點藥店、診所收歸市級簽約監管，解決了重復簽約和權責不清的問題。
三是加強舉報投訴及外傷調查，杜絕欺詐騙保行為發生。對12345工單中關于違規享受城鄉居民醫療保險待遇的舉報，積極調查核實，對涉事醫院和參保人按照政策規定進行了相應的處理，并追回已支付醫保基金5425.92元。今年以來，引入第三方機構中國人壽保險公司安康分公司開展外傷調查289人次，拒付8人醫保基金支付費用，涉及金額391883元。
創新服務 簡政便民
按照黨中央、省委、市委關于優化醫保政務服務的決策部署，全市醫保系統聚焦醫療保障民生領域難點、堵點、痛點問題，健全完善工作機制、強力推進重點工作，多措并舉，持續發力，不斷轉變工作作風，為參保群眾提供優質、高效的醫療保障服務，受到辦事群眾的一致好評。
優化醫保服務流程。創新工作方式方法，主動開展政策宣傳，及時進行政務公開，繼續推行經辦業務“網上辦”“持卡辦”“電話辦”，并放開鎮醫療保障站和鎮衛生院異地就醫備案權限，拓寬異地就醫備案渠道，提高異地就醫直接結算率，極大地方便了參保人員看病就醫。
推行醫保證明事項告知承諾制。在醫保經辦過程中，全面推行基本醫療保險異地就醫備案、男性參保職工申請未就業配偶生育保險報銷、申領生育保險待遇、零星電子發票報銷四項醫保證明事項告知承諾制和意外傷害住院費用報銷告知承諾公示制。通過使用個人承諾書代替部分證明材料，只需承諾所提供的信息真實有效，違法失信后將自愿依法承擔相應責任，即可辦理報銷業務。減免非必要的證明材料，最大程度方便群眾辦事。
打造優質服務窗口。堅持以改進工作作風為主線，以提升服務質量為重點，以確保服務對象滿意為標準，積極改善為民服務環境。在各級經辦機構和政務大廳設立經辦窗口，實行綜合柜員制業務受理，全面落實待遇審核“5+3+2”制度、一次性告知制、首問責任制，落實服務大廳“AB”崗和帶班值班制度，積極推行“五制、四公開、三亮明”, 推廣文明服務用語和規范用語，積極推行預約服務、延時服務、應急服務，服務窗口統一設置“好差評”評價器，各項標示提示醒目，自助服務設施完備，咨詢、投訴舉報渠道暢通，為廣大群眾提供優質服務。今年，僅市本級醫保窗口全年辦理業務36983筆，再次獲得“紅旗窗口”稱號，并被授予全市“巾幗文明崗”。
打造“家門口的醫保”。從2021年起，將醫保經辦業務下沉到鎮村，推動城鄉居民參保登記、城鄉居民參保信息變更登記、參保信息查詢、異地轉診人員備案等18項醫療保障經辦政務服務事項權限下放。通過建立組織、網絡、制度“三個體系”，進一步加強全市醫保經辦能力建設，構建統一的醫療保障經辦管理體系，推進醫保經辦服務下沉，努力實現鎮、村（社區）醫保服務全覆蓋。
加快信息化建設步伐。組織全市醫保部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構完成15項信息業務編碼全量完整維護，醫保藥品、醫保醫用耗材和醫療服務項目等3項信息業務編碼與國家編碼標準庫的映射校驗工作。累計維護定點醫療機構2141家、定點零售藥店673家、醫保醫師7290條，醫保護士8129條，醫保藥師702條，累計對應中草藥、西藥等醫保藥品117.43萬條，醫用耗材8.46萬條，手術操作101.29萬條，疾病診斷1163.12萬條。分步開展全市49家二級及以上定點醫療機構和671家定點藥店接口改造工作，實現醫保本地編碼和國家碼在核心系統結算清單雙碼展示運行。在全面完成醫保信息業務編碼貫標、定點醫藥機構接口改造、骨干網絡割接、數據治理等各項前期準備工作的基礎上，按照省局醫保新平臺上線統一安排部署，去年10月27日我市原醫保系統停機切換，11月5日國家醫保信息平臺正式上線運行。
異地結算方便快捷。嚴格執行月度結算工作制度，不斷優化工作流程。去年我市作為參保地，共結算異地就醫醫保基金2.63億元、2.1萬人次，其中省內異地2.39億元、1.9萬人次，跨省異地0.24億元、0.2萬人次；我市作為就醫地，共結算醫保基金2682萬元、2.27萬人次，其中省內異地2155萬元、2.2萬人次，跨省異地527萬元、0.07萬人次。我市異地就醫便民舉措入選全市審批服務改革“十大案例”，全省醫保經辦工作暨異地就醫直接結算工作會在安康召開。
支付改革不斷深入。積極推進醫保付費總額控制，探索多元化支付方式。印發《安康市醫保定點醫療機構超額分擔補償制度（試行）》《安康市基本醫療保險付費總額控制實施意見》《市級定點醫療機構2021年度城鄉居民基本醫療保險付費總額控制實施方案（試行）》，制定城鄉居民119個、城鎮職工111個單病種付費標準，納入《安康市市直公立醫院和主要負責人績效考核辦法（試行）》。在市級三家綜合醫療機構試行城鄉居民醫保總額控制，精神專科醫院實行床日付費管理模式，鼓勵市中醫院開展以眼科疾病為代表的日間手術。在漢陰、石泉、旬陽、漢濱等縣市全面推行總額控制，形成了以石泉縣為代表的縣域內兩大醫聯體總額預付付費方式、以旬陽市為代表的按床日付費方式等多元化支付方式。
集采使用高效推進。建立集采藥品（醫用耗材）采購和使用情況督導檢查機制，實行配送企業備案管理及信用評價制度，密切跟進生產企業、配送企業和醫療機構，全流程指導合同簽訂、配送使用、宣傳引導各環節，定期通報進度，扎實推動工作落實。全年集中帶量采購藥品和醫用耗材使用累計減輕群眾就醫負擔過億元。以激勵調動醫療機構和醫務人員積極性為出發點，周密制定全市《藥品集中采購醫保資金結余留用工作實施方案》，全市參與第一批集采結余留用測算的醫療機構共159家，核定結余留用金額共計543萬元，充分發揮了醫保在“三醫聯動”中的杠桿作用，先進做法經驗在全省推廣。
2022年，全市醫療保障工作將以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，嚴格落實市委、市政府工作部署和省醫保局工作要求，圍繞“十四五”發展規劃，深化制度改革，建設公平醫保；加強基金監管，建設法治醫保；提升信息水平，建設智慧醫保；健全誠信體系，建設誠信醫保；強化服務能力，建設便民醫保；推動鄉村振興，建設惠民醫保。始終堅持人民至上，切實管好用好人民群眾的“救命錢”。
